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想占医保便宜？小心被停卡！南通医保专项稽查通报发布

想占医保便宜？小心被停卡！南通医保专项稽查通报发布 2016年03月11日 来源： 核心提示：为进一步加强对医疗服务和就医购药行为的监管，切实维护基金安全和人民群众的合法权益。市医保中心从6月至10月在市区范围内集中开展了以遵守法律法规，防范医保欺诈为主题的医疗保险专项稽查。昨天，市区医保专项稽查通报正式发布。

23家医疗机构，33家零售药店受罚

中国江苏网11月13日讯 据了解，此次专项稽查行动除了在社区、定点单位、服务窗口发放、张贴宣传折页外，还通过媒体向社会公开活动内容、公布举报电话及邮箱，接受社会监督，同时分别召开了167家定点医疗机构、189家定点零售药店专项稽查专题工作会议，结合自查自纠，采取举报投诉与走访调查相结合、网上分析与视频监控相结合、突击抽查与交叉互查相结合的方式集中进行了现场稽查，并会同药监、卫计部门等开展了3次联合现场抽查。

此次专项稽查活动对群众反映的违规线索，件件调查，实名举报100%反馈，共网上数据分析123家次，视频监控314家、1256家次，重点监控96家次，取证1209人次；受理群众举报投诉38件，审核住院病历932份，现场稽查71家次，稽查在院病人1023人次，发出稽查告知书152份。有23家定点医疗机构、33家定点零售药店分别受到追回违规费用及违约金、信用记分、责令整改、限期整改、暂停医保服务等处罚，追回违规费用135万元；14名医师受到警告、通报批评等处理。

截至目前，专项稽查活动使医疗费用增幅得到一定控制，统计数据显示，活动开展期间，市区定点社区卫生服务站的职工、居民医保统筹支出增幅较去年同期下降4.6个百分点；定点零售药店统筹支出增幅与去年同期相比继续呈现负增长；离休门诊费用较去年同期下降4个百分点；职工、居民住院费用增幅较去年同期相比也有所降低。

7人被暂停刷卡结算，追回违规费用

总体而言，本次专项稽查中没有发现恶性重大违规情况。在执行医疗保险政策规定、服务协议和规范服务管理方面，二三级定点医疗机构普遍好于一级定点医疗机构和定点零售药店。

对部分二三级定点医疗机构中，存在的多收费、药品使用超医保限定支付范围、空挂床住院等违规行为，市医保中心给予了责令整改、按规定追回违规费用及违约金的处理。

对部分一级定点医疗机构和定点零售药店中，存在的人证不符诊治、违反处方管理规定配药、故意分解门诊人次、多收费、记账与实际不符、空挂床住院等违规行为，给予了责令整改、按规定追回违规费用及违约金的处理。

对专项稽查中发现的不核对人证卡、开具与疾病无关药品等违规行为负直接责任的14名医师，先纳入诚信信用档案，并作进一步的处理。

在此次稽查行动中，78名参保人员被列入重点关注名单，7人暂停刷卡结算，追回违规费用近10万元。其中，对配购与本人疾病无关药品的参保职工宋某、苏某；对把社保卡借给他人使用的参保职工杨某和宋某、苏某、杨某等人的违规行为，给予了责令退回全部违规费用、暂停刷卡结算的处理。

市区各大医院特色做法可圈可点

稽查通报显示，专项稽查期间各定点单位以查促改，各具特色地形成了一些值得学习借鉴的做法。其中，南通大学附属医院对离休人员、慢特病人员用药进行了电脑程序的绑定，加强专项病种用药行为的管理，对辅助类药物药量使用异常、排名靠前的科室全部实行考核扣款；南通市第一人民医院对出院带药、门诊开药情况进行多轮抽查，对门诊处方检查中部分患者频繁超量开药进行重点控制；南通市中医院、南通市肿瘤医院、南通市第三人民医院实行处方用量、辅助药物使用、限制性用药使用审批管理和住院患者药品的审批；南通瑞慈医院、南通市妇幼保健院将出现的问题考核到科室到人；南通市第四人民医院对查及的问题下达“持续医疗整改通知书”，限期整改落实；南通市第二人民医院在系统中增加提醒及控件功能，设置“处方限额”提醒，实时提醒达到有效的控制；南通市第六人民医院在系统中设置了药品使用权限和慢特病用药目录；南通市老年康复医院对违规处理结果年终记入医师个人诚信档案，与晋升晋级挂钩。

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